A VOLTA DOS QUE NÃO FORAM!

THE RETURN OF THOSE WHO NEVER WENT!

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José Alves Gurgel (1)  MD, MSc

Universidade Federal do Ceará - UFC (1)

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          A Associação Brasileira de Psiquiatria divulgou documento de 2020 em seu site (subscrito por CFM, AMB e FENAM, https://www.abp.org.br/diretrizes) em que propõe diretrizes de uma nova Política Nacional de Saúde Mental. Neste, defende que os Transtornos Mentais seriam doenças crônicas, enfatiza a necessidade de maiores investimentos em ambulatórios psiquiátricos especializados, Hospitais Psiquiátricos e outros equipamentos de longa permanência, ao passo que sugere uma redução da amplitude de atuação do CAPS, limitando-os a um trabalho com pacientes graves e crônicos, visando a reabilitação, sem exercer a prática ambulatorial psiquiátrica ou de socorro aos pacientes em momentos de crise. Questiona, em vários momentos, a qualidade dos serviços prestados pelos CAPS e sugere que algumas de suas práticas terapêuticas deveriam ser mais “científicas”. Ao longo da exposição denuncia que:“Desde 1995 a Política de Saúde Mental dominante no Brasil adota como premissa do seu modelo assistencial a desvalorização do saber psiquiátrico e redução do papel do

psiquiatra”.

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          Como Psiquiatra e Psicanalista vivenciei as mudanças na assistência a partir da Reforma Psiquiátrica, de um modelo hospitalocêntrico, complementado por um número insignificante de ambulatórios, tendo o médico como protagonista do tratamento, para um modelo horizontal, em equipes interdisciplinares, priorizando a assistência extra-hospitalar e a reinserção do paciente na comunidade. Nos primórdios da implantação dos CAPS, se percebiam resistências de parte a parte, no seio das equipes, pois dentre os que lutavam pela mudança, existia uma pequena fração que confundia Manicômio com Psiquiatria, assim como, do outro lado, uma parte dos psiquiatras se sentiam desconfortáveis e desprestigiados com o trabalho interdisciplinar.

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          O tempo passou, e de um misto de confluência e enfrentamento de saberes, a realidade clínica, que brotou dessa nova experiência mostrou (ao contrário do que é defendido no documento) que:: (1) Os CAPS são muito bem-sucedidos em prevenir internações psiquiátricas, e, consequentemente, a institucionalização asilar e a exclusão social dos pacientes. Para tanto os atendimentos psiquiátricos ambulatoriais, o acesso a atividades psicoterapêuticas, terapia ocupacional e o acolhimento de demandas sociais, bem como a atenção especial que dispensa aos momentos de crise dos pacientes, se mostraram fundamentais; (2) Sem os remédios, as Oficinas de Terapia Ocupacional, a atuação do Serviço Social, psicoterapias de grupo e individuais, os pacientes não alcançariam todos os avanços possíveis de reinserção social, reabilitação, aquisição de ganhos psíquicos e alívios sintomáticos. A indicação do tipo de terapia deve ser pensada para cada caso. Lembrando que nem todas as abordagens psicoterapêuticas podem ser bem avaliadas, em sua eficácia, por instrumentos quantitativos mas sim por métodos qualitativos; (3) Os CAPS expandiram a assistência extra-hospitalar dos pacientes, bem como as oportunidades de trabalho a todos os profissionais de Saúde Mental (inclusive dos Psiquiatras), que antes da Reforma Psiquiátrica praticamente inexistiam. Parte das falhas assistenciais atribuídas aos CAPS se devem, na verdade, a: não serem em número suficiente; não realização de concursos públicos, que tornam as equipes instáveis, provocando rupturas dos projetos terapêuticos e prejudicando o conhecimento, comprometimento e ligação dos profissionais com a comunidade e pacientes; não implantação plena das redes de Matriciamento e Acolhimento na Atenção Primária, de parte significativa dos pacientes (estabilizados e com transtornosleves; (4) Unidades Psiquiátricas conectadas ao Hospital Geral, com serviços de Terapia Ocupacional, cuidados especializados de Enfermagem, áreas de circulação mais adequadas às necessidades do paciente psiquiátrico, reuniriam um acesso mais rápido e seguro aos benefícios da tecnologia médica, no diagnóstico diferencial e tratamento de comorbidades clínicas, além de, em geral, reduzir o tempo de permanência dos pacientes internados em comparação ao Hospital Psiquiátrico Tradicional; (5) Unidades de Psiquiatria e Emergências em Hospitais Gerais não foram criadas, mesmo com o fechamento maciço dos leitos em Hospitais Psiquiátricos, devido, em parte, à resistência ativa dos próprios Hospitais Gerais e dos defensores da volta dos Hospitais Psiquiátricos, bem como a resistência passiva de uma pequena parte dos próprios reformistas (opositores a qualquer forma de internação) que quando puderam não as criaram; (6) Os Leitos Psiquiátricos em Hospitais Gerais são justificados em municípios de pequeno porte, que não tenham unidades de internação e se destinam a casos de gravidade moderada, que respondam rapidamente às intervenções clínicas. Internações prolongadas e involuntárias em comunidades terapêuticas ou hospitais psiquiátricos, especialmente em instituições privadas, devem continuar a ser acompanhadas pelo Ministério Público pelo maior risco de levar a institucionalização e para que se evite quaisquer suspeitas de ameaças aos direitos e liberdades individuais do paciente. Por outro lado, as residências terapêuticas fazem parte de um plano mais amplo de reinserção social de pacientes graves, crônicos, sem rede de apoio familiar e gravemente institucionalizados devendo ficar, portanto no âmbito das ações de saúde e não estritamente sociais do governo. (7) Os ambulatórios de Psiquiatria dentro de Hospitais Gerais ou “Centros de Especialidades” respondem bem as necessidades de formação e pesquisa, e, ajudam na assistência, apesar da desvantagem de não ter a mesma inserção na comunidade de um CAPS, por mais que tenha uma equipe multidisciplinar (“A comunidade vai ao ambulatório, mas o ambulatório não vai à comunidade”). Por conta de sua inserção comunitária e diversidade de práticas terapêuticas são os CAPS AD, ainda, inequivocamente, a melhor forma de assistência externa aos indivíduos com alguma dependência química;(8) Na Dependência Química a necessidade ou não de uma internação, curta ou mais prolongada, passagem por hospital-dia, redução de danos ou investimento na abstinência, deve ser definida de forma especifica em cada caso. Há pacientes que nos resta propor uma redução de danos, noutros podemos trabalhar com a possibilidade da abstinência e há casos que podem se abrir expectativas de ressignificações, que resultem em atenuação da dependência;

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(9) Os protocolos de controle para liberação das medicações de alto custo têm sido utilizados para disciplinar o acesso, mas por vezes os seus critérios se mostram incompletos e impedem o uso das medicações por quem precisa, e, portanto, devem ser melhorados constantemente. No entanto, algum controle tem de haver, para que os médicos possam acomodar suas opções terapêuticas aos princípios de uma prescrição racional, pois sabemos o quanto a indústria farmacêutica é forte e despudorada no seu intento de influenciar os prescritores. Por outro lado, o ECT é uma ferramenta útil e decisiva para várias situações clínicas graves, quando feito dentro dos protocolos mais rigorosos de indicação e aplicação. As resistências ao procedimento se devem a um passado de uso indiscriminado, em condições inadequadas e ao temor de volta a esse padrão de uso. Por fim, se conclui, que nas linhas e entrelinhas do documento se respira o discurso da “Valorização do Médico” e do seu saber. Ao sair em defesa de uma avaliação “científica” dos serviços e práticas, percebemos claramente a intenção de validar o ponto de vista biomedicocêntrico e a partir disso devolver aos psiquiatras o comando absoluto dos serviços e da política de Saúde Mental. O eixo principal seria novamente o Hospital Psiquiátrico, seus ambulatórios especializados e o Médico, o que certamente seria empobrecedor e um retrocesso assistencial e social.

 

REFERÊNCIAS

(1) ABP, AMB, CFM, FENAM, ABIPD, SBNp. Diretrizes para um modelo de

atenção integral em Saúde Mental no Brasil.2020 (https://www.abp.org.br/diretrizes).